{imgicourl}{zamok}
Другие записи за это число:
2018/12/17 - Мечты о небе: великая машина гироплан
<< предыдущая заметкаследующая заметка >>
17 декабря 2018
Интервью с онкологом

Онкологический диагноз — страшная штука, довелось похоронить многих знакомых, друзей, родственников. Но есть и успехи. Десять лет назад в поезде Москва-Питер мы полночи болтали со знакомым журналистом о литературе, как вдруг он произнес фразу, и я сперва подумал, что ослышался: «Воннегута я читал давно, ещё когда болел раком...» Я аккуратно переспросил. Оказалось — не ослышался: да, парень болел формой рака крови, лечился, при этом ходил на работу, читал книги. И — вылечился. Я был в шоке. «Зря ты так удивляешься, — ответил он. — За последние десятилетия медицина шагнула, и многие виды стали лечить хорошо...» Прошло еще десять лет, время от времени встречаю его — он все так же бодр, обаятелен, энергичен, и дай бог ему здоровья.

Поэтому я внимательно слежу за научными публикациями и почитываю материалы по теме. А тут выпала интересная возможность — мне предложили провести онлайн-интервью с онкологом Петром Сергеевым, заведующим онкологическим отделением в клинике «Медицина 24/7» https://bit.ly/2FE0D07 Клиника работает по тем передовым методикам, которые используются в США, Израиле и Германии. А также специализируются на паллиативной медицине – помощи больным с III-IV стадиями, которые пока неизлечимы. Я выслал список вопросов и получил настолько интересные и исчерпывающие ответы, что советую прочитать хотя бы просто для самообразования.

— Петр Сергеевич, какие революции и достижения в лечении онкологии произошли за последнее десятилетие? Что уже работает? Что ожидается в будущем?

Рак неизлечим. Пока. Но медицина стремится превратить его в очередное хроническое заболевание, с которым можно нормально жить и 10, и 15 лет. Как диабет или гипертония. Про панацею или полную победу над раком никто не говорит, но определенный оптимизм присутствует: за последние десятилетия многое сделано и в диагностике, и в терапии. Хотя онкологи, конечно, самые осторожные врачи в плане прогнозов.

Вы спросили о революциях – это случаи успешной терапии последней стадии меланомы, когда у пациента исчезает и опухоль, и метастазы, и спустя 10 лет он жив и все еще полностью здоров — это прорыв. Это иммуноонкология — самые перспективные исследования сейчас именно здесь. Мы научились распознавать опухоли, научились бить «прицельно» — появилась таргетная терапия, которая воздействует на клетки опухоли и гораздо меньше вредит здоровым тканям, чем обычная химиотерапия.

Огромный пласт информации дает сегодня генетика: благодаря молекулярно-генетическим исследованиями мы можем теперь не только определить предрасположенность человека к определенным видам рака, но и прочитать геном опухоли, чтобы подобрать лечение, эффективное конкретно против нее.

Последние исследования показывают, что будущее за комбинированной терапией. Я недавно на международной конференции общался с иностранными коллегами — они делились опытом: экспериментальные схемы лечения, где комплекс химиотерапия + таргетная + иммунотерапия, — показывают очень обнадеживающие результаты.

— В нынешнем году нобелевскую премию получили Джеймс Эллисон из США и Тасуку Хондзё из Японии за принципиально новый класс препаратов, мешающих опухоли прятаться от иммунной системы организма. Что это за метод? Где он уже применяется? Когда ожидаются такие препараты в нашей стране?

Здесь речь как раз об иммунотерапии. Эллисон и Хондзё, во-первых, открыли механизм, который «тормозит» иммунный ответ. Это так называемые ИКТ – иммунные контрольные точки: особые белки CTLA-4 и PD-1. В здоровом организме они нужны, чтобы прекращать иммунную реакцию, когда болезнь уже побеждена и клеткам иммунитета пора «успокоиться», чтобы не нанести лишних разрушений. Воспаление постепенно прекращается, температура снижается, больной выздоравливает. Опухолевые клетки умеют воздействовать на ИКТ со своей стороны — заставляют иммунитет «жать на тормоз» и избегают расправы. Нобелевские лауреаты разработали механизм ингибирования контрольных точек – по сути, основанные на этом препараты «отключают у иммунитета тормоза». Заставляют его снова активироваться и бороться с опухолью.

Основной базис иммунотерапевтических препаратов зарегистрирован в России: Ервой (ипилимумаб), Опдиво (ниволумаб), Кейтруда (пембролизумаб) одобрены для лечения меланомы, рака легкого, мочевого пузыря, почек, некоторых видов лимфом, опухолей с микросателлитной нестабильностью (особой склонностью к развитию мутаций). Со временем Минздрав «прописывает» для иммунопрепаратов все больше видов заболеваний, при которых они могут применяться. Правда, бесплатно получить иммунопрепарат может только пациент, у которого рак «из списка». Пока еще около 50% опухолей не включены в этот список, но врач может предложить пациенту исследование. Если тест будет положительным, врач имеет право назначить иммунотерапию — при любом виде рака. К сожалению, пока так мало кто делает — для этого доктор должен сам быть в курсе последних исследований. Но, во-первых, это отнимает много времени и сил. Я сам читаю научные публикации буквально по ночам. Доступ к науке стоит серьезных денег: от 500 до 1 000 евро в год. Раньше я сам оплачивал подписку — 35 000 рублей в год. Но достойный врач обязан иметь доступ к актуальным исследованиям. «Медицина 24/7» оплачивает своим врачам доступ к научным ресурсам. Но в государственных больницах не хватает денег на более насущные вещи. Кроме того, я все время езжу на конференции — раза 4 в год минимум, не все врачи готовы столько мотаться и учиться помимо основной практики.

Ну и last but not least: очень много врачей, особенно старой школы, при всех своих профессиональных заслугах – не знают английского. А язык науки сегодня именно он. Вот и получается, что я назначаю новейшие иммунопрепараты с момента их регистрации в РФ, причем мы в нашем стационаре применяем иммунопрепараты почти по всем видам рака – в России таких примеров буквально единицы. Мы стали использовать их одними из первых в стране, как раз потому, что заранее изучили западный опыт. Были готовы. Дело в том, что все иммунопрепараты проходят обязательную сертификацию в РФ. Это занимает 2-3 года, и на Западе уже накапливается за это время статистика по результатам применения. Но чтобы ею воспользоваться – нужно быть в курсе таких научных новостей, а я только что пояснил, почему среди отечественных врачей это редкость.

— Как вести себя здоровому человеку? Есть ли средства профилактики онкологии? Какие факторы риска? Какие опасные симптомы, при которых следует немедленно бежать к врачу?

Здоровому человеку нужно, прежде всего, не мешать организму быть здоровым – то есть избегать факторов риска. Алкоголь, табачный дым, вредные производства, перманентный стресс, плохая еда, отсутствие физической активности, хронические воспаления или постоянная ретравматизация, некоторые инфекции и даже чрезмерный загар – все это увеличивает риски заболеть разными видами рака.

Назвать какие-то специфические симптомы рака невозможно, поскольку они могут сильно различаться в зависимости от того, что за рак и где он возник – симптомы опухоли в мозге могут быть похожи на психические отклонения, а рак кожи способен прикидываться родинкой. Поэтому стоит быть внимательнее к себе, к работе своего организма.

Если вас беспокоит что-то, чего с вами раньше не случалось, если вы нащупали (где угодно) непривычное уплотнение, если родинка вдруг изменила размеры и форму, если при отсутствии явного воспаления увеличены лимфоузлы, если вы просто чувствуете недомогание без каких-то очевидных причин – сходите к врачу и расскажите о своем беспокойстве.

Если же у вас уже есть какое-то диагностированное хроническое заболевание – к врачу нужно ходить регулярно.

Если не беспокоит ничего – раз в году найдите время на диспансеризацию: маммография, гастро- и колоноскопия, осмотр уролога или гинеколога, рентген легких. Помните – риск злокачественных опухолей растет с возрастом, поэтому быть в 40 таким же беспечным по отношению к своему здоровью, как в 20 – неправильно.

— Если поставлен диагноз, как понять, какое лечение правильное? Где лечат по старинке, а где более эффективно? Кому верить?

Современный подход — комбинированная терапия. «По старинке» — это хирургически, плюс лучевая терапия, плюс химиотерапия. Но кроме этого, сегодня масса новинок по сравнению с тем, что было даже 20 лет назад. Хирурги часто проводят эндоваскулярные (внутри сосудов), лапароскопические (через тонкий прокол) операции – это позволяет обойтись без огромных разрезов и швов. Время реабилитации сокращается в разы. «Классические» препараты дополняются таргетной терапией и лечением иммунопрепаратами. Плюс мы расшифровываем ДНК опухоли и получаем информацию о том, какие препараты на нее подействуют. Это помогает найти нестандартный препарат, который сработает, и еще продлит жизнь пациенту. Для онколога в Медицине 24/7 это уже стало обычным делом. Я по несколько часов в день сижу с этими толстенными отчетами от генетиков, анализирую, выбираю препарат. Это непростые задачи, но очень интересные. Пока мало кто из онкологов в России может работать с этими генетическими тестированиями — результаты еще нужно уметь прочитать, там масса данных. Если же врачи в какой-то клинике даже не говорят о других методах, кроме скальпеля и «химии» – пациенту стоит, наверное, задуматься.

— Есть ли польза от народных методов? Были ли случаи чудесного самостоятельного исцеления?

Если это не вредит основному лечению, а пациенту субъективно легче — пусть пьет свои травяные настои. Но если серьезно — нет ни одного достоверного случая, когда человек вылечился от рака содой или гранатовым соком. Эти истории описаны в СМИ разной степени сомнительности и на форумах в интернете. В научных публикациях подобного не было показано ни разу.

А вот обратных случаев — сколько угодно. У меня лечилась молодая девушка. Умная, обеспеченная — руководитель филиала в одном крупном банке. Опухоль шейки матки. Нашли рано, прогноз хороший — но нужно хирургическое вмешательство, и родить она после этого не смогла бы. Отказывается! Объясняю: «Ребенка можно усыновить, но будешь жива». Нет, и все. Поехала в Севастополь, к целителю. Он ее мазал медом и лечил пчелиными укусами в пораженную область... Через полгода она вернулась в «Медицину 24/7», уже была согласна на любое лечение. Но время упущено — метастазы были везде.

А она этому пасечнику-целителю почти 30000 евро отвезла. Он ей выдал с собой CD-диск — нужно было смотреть каждый день, чтобы закреплять эффект от «лечения». На видео этот «целитель», дед в синем трико и майке, изображает пчелу. Машет руками и жужжит. Запудрить мозги растерянному и подавленному человеку нетрудно.

Ну а самый известный пример — печальная история болезни Стива Джобса. Так что «народная» медицина — не спасает.

— Как больному попасть в экспериментальную группу чтобы получать новейшее лечение?

Новейшее лечение мы и так применяем. Все препараты или схемы лечения, которые пошли с Запада, мы начинаем использовать, как только они зарегистрированы у нас в стране.

А если речь о клинических испытаниях — попасть можно, но пациент должен соответствовать критериям: состояние здоровья, размер опухоли, лечение, которое применялось раньше, или, например, рожала женщина или нет... Пациенты в экспериментальной группе должны быть одинаковы по многим параметрам, чтобы мы смогли отделить действие препарата от всех других факторов.

На базе нашего стационара ведутся научно-исследовательские протоколы. Фармкомпания сообщает нам дизайн исследования, а мы смотрим, кто из наших пациентов под такой дизайн подходит. Поэтому, если пациент хочет попасть в исследование – у него вполне есть на это шансы.

— Сколько стоит курс лечения? Насколько это доступно простому человеку, может ли его оплатить государство или страховка?

Мы частная клиника, нам государство ничего не компенсирует. Препараты можно получить платно или по ДМС. А так — государство должно предоставить лечение по ОМС бесплатно. Не могу утверждать, сильно ли различается доступность препаратов в центральных регионах и на периферии, по закону они везде должны быть. Другой момент, назначают ли врачи эти препараты, или нет. Протоколы лечения все-таки не везде еще применяются максимально новые.

Бывает, врач может знать о последних исследованиях, хотел бы назначить иммунопрепарат, но он связан предписаниями. Никто не даст ему за счет ОМС выписывать дорогостоящее лечение пациенту, которому оно по протоколу не положено.

По поводу цены. Рак бывает очень разный, какие-то опухоли поддаются лечению хорошо и недорого, какие-то — требуют новейших дорогих препаратов, которые сложно и дорого производить. Химиотерапия может быть совсем разная по цене, есть за 200,000 — 300,000 рублей, а есть препараты, которые стоят 1,000 рублей, и эффективность их отличная — для конкретного диагноза. То есть дешевый — не значит неэффективный, цена сама по себе ничего не означает.

Иммунотерапия в среднем стоит 300,000-400,000 рублей на одно введение. Есть иммуннопрепараты для лечения меланомы, рыночная цена одного введения (раз в месяц) — 600,000 рублей. Но они позволяют человеку прожить дольше с диагнозом, который еще 10 лет назад был приговором. Есть надежда, что чем больше в этой области исследований, тем дешевле со временем станет процесс производства препаратов.

— Что происходит с теми, кого нельзя вылечить?

Таких пациентов у нас в клинике много — мы боремся за них и вместе с ними, до последнего. Продляем им жизнь и сохраняем ее нормальной до самого конца. Без унижения, без боли, без тяжких симптомов.

К сожалению, людей, у кого I-II стадия упущены — много. В 2017 году 46% от всех новых раковых больных в стране — люди с III-IV стадией. К сожалению, многие государственные медучреждения просто не имеют достаточно возможностей и инструментов, чтобы помогать таким людям.

Для них есть специальная отрасль — паллиативная медицина. Благодаря ей, человек даже с неизлечимой болезнью продолжает жить нормальной жизнью. Да, прогноз у него будет гораздо короче, чем с I-II стадией, да, опухоль останется, но мы можем убрать боль, избавить от осложнений, дать пациенту время завершить дела, побыть с близкими и уйти без мучений, достойно.

— Если медицина делает успехи, то откуда ощущение, что онкология с каждом годом встречается чаще?

Во-первых, люди теперь живут дольше. Чем старше организм, тем больше вероятность возникновения в клетках критических поломок. Раньше многие просто не доживали.

Во-вторых, число заболевших растет из-за ранней диагностики – постепенно устанавливается культура онко-чекапов, диспансеризации. Больные, выявленные на I-II стадии имеют хороший прогноз – успешно лечатся и живут без рецидивов десятки лет.

А в-третьих, плохие новости всегда разносятся громче, чем истории с хэппи-эндом. А ведь бывают и чудеса. Приведу такой пример.

Год назад в «Медицину 24/7» https://bit.ly/2FE0D07 обратилась девушка 34 лет с очень редким диагнозом — рак тонкого кишечника. Она лечилась в городской больнице, опухоль удалили успешно, но затем появились метастазы в печени... Это IV стадия, приговор. Она пришла ко мне без надежд. Но я начал думать и копать глубже — диагноз нестандартный. Подключил коллег. Мы в лаборатории пересмотрели все материалы биопсии и выяснили: в тонком кишечнике у пациентки развилась опухоль по биологическому типу рака толстой кишки. Назначили соответствующую химиотерапию. Параллельно исследовали ДНК опухоли, выявили список препаратов, потенциально эффективных для нее. Далее 4 месяца «химии», хорошая динамика — но пришлось прервать из-за токсической реакции на препараты платины. Сменили схему, перешли на таргетную терапию согласно результатам ДНК-теста. Еще через три месяца сделали повторную компьютерную томографию и МРТ печени — метастазы исчезли! В результате у нас есть девушка 34 лет, у которой меньше года назад был страшный диагноз и жизнь закончилась. А сегодня она здорова.

Спасибо вам, Петр Сергеевич, за такое интересное интервью, удачи в работе вам и здоровья вашим пациентам.

<< предыдущая заметка следующая заметка >>
пожаловаться на эту публикацию администрации портала
архив понравившихся мне ссылок
Оставить комментарий
Windows Safari Chrome
 Германия
0
0
nero_schwarz
О! Недавно как раз была лекция по этому поводу на УПМ-8:
ejIBsnOv2z8
Windows Firefox
 Москва
0
0
vctor
Так кто брал интервью?
Linux Safari Chrome
 Санкт-Петербург
0
0
Leonid Kaganov
Вопросы задавал я.
Mac Safari Chrome
 Германия
0
0
riverfall
Firefox
 Санкт-Петербург
1
0
artur-volt
Спасибо большое за материал!

(но, я прошу простить меня, если я не прав, но осталось смутное ощущение, что лекарство по 8-10 тыщ евро за дозу - это такой способ подоить богачей, которым не повезло заболеть. Нет ли где информации, хоть приблизительной, я понимаю про патенты, секреты, - что за исходники, что за техпроцесс, который обходится в такие безумные деньги)
Linux Safari Chrome
 Санкт-Петербург
2
0
Leonid Kaganov
Вы впервые услышали о существовании дорогостоящих лекарств?

Обычно стоимость новейшего лекарства - это стоимость многолетней работы НИИ по его созданию. Пример: у меня знакомая (Вероника, первая жена) работает в некой американско-израильской фармакологической корпорации, которая недавно закончила разработку лекарства, излечивающего гепатит С, считавшийcя прежде неизлечимым. Корпорация работала над этим проектом более 10 лет - без гарантий успеха. Соответственно первые курсы нового лекарств стоят заоблачных денег и призваны вернуть затраты на разработку. Гуглится.
Linux Ubuntu Firefox
 Израиль
1
1
200-1.95M
Ученые обнаружили корень одуванчика https://fithacker.ru/articles/uchenyie-obnaruzhili-koren-kot[...]
Mac Safari
 Москва
1
0
app_scoped_user_id/YXNpZADpBWEVzbXhhdFU1NXJaRHRyc2t4Q3VsRmpjb2Fr
Такие высокие цены на препараты определяются тем, что полноценные клинические испытания, рандомизированные исследования и тп, по стандартам FDA стоят чудовищных денег. Если стоимость разработки и сертификации раскладывается на препараты, производимые миллионными тиражами, то лекарства стоят приемлемых денег. Если малые объемы - то взлетают до небес. Госпитальные препараты обычно никто не покупает за "нал", это покрывается какими-либо страховками.
Есть особая группа - орфанные заболевания, вот для них сертификация упрощена, но онкология под это не попадает.
Windows Safari Chrome
 South Brisbane
0
0
pacifist (#6594524)
Этот человек не загрузил свой юзерпик, и я подобрал ему этот. Человек, пишущий такое, должен именно так выглядеть, верно?
Я, возможно, ошибаюсь, там плохо видно -- а что это такое у доктора на столе над клавиатурой, между флаконом и ручкой? Пачка сигарет? Ну не может же такого быть, правда?
Linux Firefox
 Киев
0
0
П.
Это коробка разноцветных скрепок...
Linux Safari Chrome
 Москва
4
2
vctor
Медицинская страховка аннулируется с момента обнаружения онкологического заболевания.
Банковское страхование жизни и здоровья недействительно, если на момент заключения договора клиент утаил онкологический диагноз.

Мои знакомые, свалившие четверть века назад, вдруг стали объявляться один за другим и спрашивать у меня о состоянии нашей медицины.
Здоровье утекло незаметно, а медицина у них хорошая, но не полностью бесплатная, насколько я понял.
Firefox
 Самара
3
0
priehali
Этот человек не загрузил свой юзерпик, и я подобрал ему этот. Человек, пишущий такое, должен именно так выглядеть, верно?
pacifist, пластиковый контейнер с разноцветными скрепочками?
Windows Firefox
 Израиль
10
0
Павел бывший Пашка
Почему так дико дорого? Да чтобы выжить и за свет платить!
Ну вот я работаю как раз в области неких вживляемых девайсов. Жизненно необходимых, когда припрет.
Разработка нового проекта занимает... ну вот один у нас в разработке уже 10 лет и дошел до стадии испытаний на животных (свиньях) - это в самом лучшем случае еще года три осталось. Потрачены десятки миллионов долларов, и будут еще траты.
Другой проект более масштабный, мусолили 7-8 лет и год назад пришли к той же точке, откуда ушли. Готовый дизайн фтопку, на колу мочало начинай сначала. Испытания на животных провальны... Однако принято решение долбиться дальше, поскольку конкуренты пока что в такой же жопе, изделия нету ни у кого. Каждый день лично только я один расходую на этот проект пару-тройку тысяч долларов - и это только на дорогие расходники, не считая десятков других людей... Если этот проект когда-то станет успешен, он обойдется нам, думаю, не менее сотни миллионов.
Теперь задачка. Почем нужно продавать готовый девайс, если, допустим, мы потратим к тому времени 100 миллионов, а сможем выпускать, предположим, тысячу изделий в год? Чтобы выручка (не доход) за год просто сравнялась с затратами, по 100 тысяч долларов?
Это нереально. Значит, надо выпускать по 10 000 штук в год и ждать отбивки затрат на разработку 10 лет и тогда можно ограничиться прибылью на каждое изделие порядка 1000 долларов... Это уже значит, продавать по 3000-4000, кстати...
Когда я начинаю вот это все прикидывать, в конце думаю: фу, как хорошо, что я не хозяин!
Ебал я такой бизнес!
Linux Safari Chrome
 Москва
3
0
vctor
Не, я же не спорю с фактом, что у дороговизны имеются реальные причины.

Но для большинства человечества новейших достижений медицины все равно, что не существует.

Я пишу об этом без обиды, просто как факт.
Linux Ubuntu Firefox
 Санкт-Петербург
8
1
Leonid Kaganov
С чего бы вдруг? Человечество живет более 10 тысяч лет, и все достижения последних 0.5% доступны практически за копейку. Простые антибиотики, например, стоят просто копейки, а сколько сил было вложено в них.

Просто разработка новых лекарств - это вообще поучительный кейс в области авторских прав. Стоимость разработки - миллионы, тонны человеко-часов. Стоимость производства - копейки. Потребность - жизненная. Как быть?

Левацкий дискурс предлагает "отнять и раздать людям". А жадные фармакологи пусть подавятся.

Коммерческая модель - предлагает подождать лет десять, пока отобьются расходы и препарат будет стоить копейку.

Кто прав? Если ждать и держать цену - много людей умрет, может даже детей. Если "ограбить" - фармакологи удавятся, и следующее лекарство никто разрабатывать не будет, и еще больше людей умрет (точнее - не спасется). Тогда все последующие разработки в медицине будут делать бесплатно целители Малахова из соды и брюквы.

Есть и третья, социальная модель: она предлагает позволить фармакологам держать цену, но оплачивать людям дорогие лекарства за счет страховок и государственных дотаций. Но социальная модель Щвеции все равно не будет оплачивать лекарство ребенку в Саратове.

В общем, простых решений нет. Если ты не в Швеции.
Windows Safari Chrome
 Челябинск
6
0
vinny-the-poo
Последний комментарий Леонида — отличная иллюстрация к не так давно поднимавшемуся вопросу: «Почему бы государству не взимать налоги в размере "сколько нужно" и не выше того?»

Вот, в частности и по причине вышеописанного нет никакого "сколько нужно". Проблемы бесконечны, как и мир вокруг нас. Сколько ни взимай налогов на пополнение бюджета, даже в идеально честно-благородном «сферическом государстве в ваккуме» их будет не хватать до конца для решения важнейших задач. Поэтому взимать приходится столько, сколько возможно.
Linux Firefox
 Израиль
9
0
Mason
> Но для большинства человечества новейших достижений медицины все равно, что не существует.

> лекарство по 8-10 тыщ евро за дозу - это такой способ подоить богачей,

Вот вам два примера из, увы, моей семьи.

1) У человека диагностировали рак поджелудочной железы. Сделали операцию Уипла. Анализ тканей показал, что метастазы еще не распространились. Повезло, что первая же опухоль перекрыла желчный проток. Спустя четыре года все анализы, обследования показали, что раковых процессов в организме нет. Переведен с наблюдения у онковрача к семейному. Стоимость операции Уипла, как мне сказали, 120 тысяч шекелей (~$35000). Плюс многочисленные компьютерные томографии сначала раз в три месяца, потом раз в полгода. Нашей семье это не стоило ни копейки

2) Гепатит С. Как было написано в брошюрке - основные носители в Израиле - наркоманы и выходцы из СССР. Если вдруг начинает прогрессировать, то теперь есть полноценное лечение (гуглите Epclusa). Надо принимать три месяца, и ни днем меньше. Месячная доза стоит $25000. Итого $75000. Курс лечения пройден родственником год назад. Спустя год анализ показал, что вируса гепатита в организме больше нет. Семье лечение не стоило ничего. Но решение на проведение такого курса принимается где-то в недрах больничной кассы.
Linux Firefox
 San Mateo
0
0
sfsfsfsdf
Этот человек не загрузил свой юзерпик, и я подобрал ему этот. Человек, пишущий такое, должен именно так выглядеть, верно?
Ллео снова с нами - суперполезная и суперинтересная статья!

Спасибо
Windows Firefox
 Москва
4
0
vctor
Для Лео, Винни, Игоря:
Леонид забыл упомянуть четвертую модель - лечить бесплатно своих граждан, а расходы закладывать в цену на лечение чужих.
Впрочем, гарантии никакой: многие возвращаются на родину в цинке.
Ну и ладно, всё равно квартиры уже проданы.

Я эту модель не осуждаю, но напротив - вполне одобряю.
Только ебанутый будет относиться к чужим лучше своих, раздаривать им "кемски волости" и т. п.
Windows Safari Chrome
 Мытищи
2
1
2:5020/321
Этот человек не загрузил свой юзерпик, и я подобрал ему этот. Человек, пишущий такое, должен именно так выглядеть, верно?
Если реклама прошла у Экслера и вы не успели ее прочесть, подождите немного и может быть вы прочитаете ее у Каганова.

Экслер ставит тег реклама, Каганов нет. Промокода никто не дает, жмоты. Но Каганов раскрывает некоторые цены, чуть лукавя.
Firefox
 Санкт-Петербург
0
1
artur-volt
Да, теперь я понял насчёт стоимости - не хотел принизить ничей труд, просто разобраться. И сразу мысль - хорошо бы несчетные миллиарды, идущие на разработку среДСТВ для БП, взять и пустить на медразработки.
но сразу мысль 2: это ж сколько хитрованов-изобретателей волшебной "таблетки от всего" захочет из такой соски подтянуть.
И мысль три: если волшебную ТОВ и впрямь изобретут, понятно, кто её в числе первых получит (не буду называть известную всем фамилию, все и так всё понимают), так, может, и ну его, а?
Linux Ubuntu Firefox
 Санкт-Петербург
6
1
Leonid Kaganov
Очень интересная, чисто российская логика. Пусть у людей не будет лекарства от рака, лишь бы первыми его не получили олигархи? Я вас правильно понял?
Windows Firefox
 Санкт-Петербург
0
0
Tarn
To Lleo:

Неправильно. Уважаемый artur-volt обоснованно опасается появления на Руси уже окончательно полноценного Кащея Бессмертного. Ну его.
Mac Safari
 Израиль
1
0
braintunic
> 2:5020/321: Если реклама прошла у Экслера и вы не успели ее прочесть, подождите немного и может быть вы прочитаете ее у Каганова
> 2:5020/321: Экслер ставит тег реклама, Каганов нет

Фдуч, перелогинься и надень очки!
Linux Safari Chrome
 Санкт-Петербург
1
0
Leonid Kaganov
Я думаю, надо перестать ставить тэг. Ради кого? Нормальные люди читают сам материал (который я пишу потому что мне интересно, и рекламы в привычном понимании там вообще не присутствует). А те, кто набегают говниться по любому поводу - практика показала, они все равно тэга в упор не видят потому что им так хочется.
Linux Ubuntu Firefox
 Amsterdam
0
0
200-1.95M
Израильские ученые обнаружили противораковые свойства растения Desert Wonder https://unitedwithisrael.org/284110/?utm_source=MadMimi&[...]
Windows Firefox
 New York
0
0
Людовик XIV
to 200-1.95M:

Неправильно. Правильно будет сказать: "Выходцы из СССР, ныне проживающие в Израиле, обнаружили противораковые свойства растения Desert Wonder" Откуда в Израиле и в Америке свои учёные? В этих двух странах поголовно все учёные из понаехавших совков.
Linux Ubuntu Firefox
 Amsterdam
0
0
200-1.95M
Израильская команда, возможно, обнаружила «полное лекарство от рака» https://unitedwithisrael.org/new-israeli-cancer-antibiotic-c[...]
Linux Ubuntu Firefox
 Amsterdam
0
0
200-1.95M
Израильские ученые обещают в течение года создать лекарство от рака http://newsru.co.il/health/31jan2019/cancer_502.html

всего комментариев: 33

<< предыдущая заметка следующая заметка >>