Леонид Каганов: дневник

Онкологический диагноз — страшная штука, довелось похоронить многих знакомых, друзей, родственников. Но есть и успехи. Десять лет назад в поезде Москва-Питер мы полночи болтали со знакомым журналистом о литературе, как вдруг он произнес фразу, и я сперва подумал, что ослышался: «Воннегута я читал давно, ещё когда болел раком...» Я аккуратно переспросил. Оказалось — не ослышался: да, парень болел формой рака крови, лечился, при этом ходил на работу, читал книги. И — вылечился. Я был в шоке. «Зря ты так удивляешься, — ответил он. — За последние десятилетия медицина шагнула, и многие виды стали лечить хорошо...» Прошло еще десять лет, время от времени встречаю его — он все так же бодр, обаятелен, энергичен, и дай бог ему здоровья.

Поэтому я внимательно слежу за научными публикациями и почитываю материалы по теме. А тут выпала интересная возможность — мне предложили провести онлайн-интервью с онкологом Петром Сергеевым, заведующим онкологическим отделением в клинике «Медицина 24/7» https://bit.ly/2FE0D07 Клиника работает по тем передовым методикам, которые используются в США, Израиле и Германии. А также специализируются на паллиативной медицине – помощи больным с III-IV стадиями, которые пока неизлечимы. Я выслал список вопросов и получил настолько интересные и исчерпывающие ответы, что советую прочитать хотя бы просто для самообразования.

— Петр Сергеевич, какие революции и достижения в лечении онкологии произошли за последнее десятилетие? Что уже работает? Что ожидается в будущем?

Рак неизлечим. Пока. Но медицина стремится превратить его в очередное хроническое заболевание, с которым можно нормально жить и 10, и 15 лет. Как диабет или гипертония. Про панацею или полную победу над раком никто не говорит, но определенный оптимизм присутствует: за последние десятилетия многое сделано и в диагностике, и в терапии. Хотя онкологи, конечно, самые осторожные врачи в плане прогнозов.

Вы спросили о революциях – это случаи успешной терапии последней стадии меланомы, когда у пациента исчезает и опухоль, и метастазы, и спустя 10 лет он жив и все еще полностью здоров — это прорыв. Это иммуноонкология — самые перспективные исследования сейчас именно здесь. Мы научились распознавать опухоли, научились бить «прицельно» — появилась таргетная терапия, которая воздействует на клетки опухоли и гораздо меньше вредит здоровым тканям, чем обычная химиотерапия.

Огромный пласт информации дает сегодня генетика: благодаря молекулярно-генетическим исследованиями мы можем теперь не только определить предрасположенность человека к определенным видам рака, но и прочитать геном опухоли, чтобы подобрать лечение, эффективное конкретно против нее.

Последние исследования показывают, что будущее за комбинированной терапией. Я недавно на международной конференции общался с иностранными коллегами — они делились опытом: экспериментальные схемы лечения, где комплекс химиотерапия + таргетная + иммунотерапия, — показывают очень обнадеживающие результаты.

— В нынешнем году нобелевскую премию получили Джеймс Эллисон из США и Тасуку Хондзё из Японии за принципиально новый класс препаратов, мешающих опухоли прятаться от иммунной системы организма. Что это за метод? Где он уже применяется? Когда ожидаются такие препараты в нашей стране?

Здесь речь как раз об иммунотерапии. Эллисон и Хондзё, во-первых, открыли механизм, который «тормозит» иммунный ответ. Это так называемые ИКТ – иммунные контрольные точки: особые белки CTLA-4 и PD-1. В здоровом организме они нужны, чтобы прекращать иммунную реакцию, когда болезнь уже побеждена и клеткам иммунитета пора «успокоиться», чтобы не нанести лишних разрушений. Воспаление постепенно прекращается, температура снижается, больной выздоравливает. Опухолевые клетки умеют воздействовать на ИКТ со своей стороны — заставляют иммунитет «жать на тормоз» и избегают расправы. Нобелевские лауреаты разработали механизм ингибирования контрольных точек – по сути, основанные на этом препараты «отключают у иммунитета тормоза». Заставляют его снова активироваться и бороться с опухолью.

Основной базис иммунотерапевтических препаратов зарегистрирован в России: Ервой (ипилимумаб), Опдиво (ниволумаб), Кейтруда (пембролизумаб) одобрены для лечения меланомы, рака легкого, мочевого пузыря, почек, некоторых видов лимфом, опухолей с микросателлитной нестабильностью (особой склонностью к развитию мутаций). Со временем Минздрав «прописывает» для иммунопрепаратов все больше видов заболеваний, при которых они могут применяться. Правда, бесплатно получить иммунопрепарат может только пациент, у которого рак «из списка». Пока еще около 50% опухолей не включены в этот список, но врач может предложить пациенту исследование. Если тест будет положительным, врач имеет право назначить иммунотерапию — при любом виде рака. К сожалению, пока так мало кто делает — для этого доктор должен сам быть в курсе последних исследований. Но, во-первых, это отнимает много времени и сил. Я сам читаю научные публикации буквально по ночам. Доступ к науке стоит серьезных денег: от 500 до 1 000 евро в год. Раньше я сам оплачивал подписку — 35 000 рублей в год. Но достойный врач обязан иметь доступ к актуальным исследованиям. «Медицина 24/7» оплачивает своим врачам доступ к научным ресурсам. Но в государственных больницах не хватает денег на более насущные вещи. Кроме того, я все время езжу на конференции — раза 4 в год минимум, не все врачи готовы столько мотаться и учиться помимо основной практики.

Ну и last but not least: очень много врачей, особенно старой школы, при всех своих профессиональных заслугах – не знают английского. А язык науки сегодня именно он. Вот и получается, что я назначаю новейшие иммунопрепараты с момента их регистрации в РФ, причем мы в нашем стационаре применяем иммунопрепараты почти по всем видам рака – в России таких примеров буквально единицы. Мы стали использовать их одними из первых в стране, как раз потому, что заранее изучили западный опыт. Были готовы. Дело в том, что все иммунопрепараты проходят обязательную сертификацию в РФ. Это занимает 2-3 года, и на Западе уже накапливается за это время статистика по результатам применения. Но чтобы ею воспользоваться – нужно быть в курсе таких научных новостей, а я только что пояснил, почему среди отечественных врачей это редкость.

— Как вести себя здоровому человеку? Есть ли средства профилактики онкологии? Какие факторы риска? Какие опасные симптомы, при которых следует немедленно бежать к врачу?

Здоровому человеку нужно, прежде всего, не мешать организму быть здоровым – то есть избегать факторов риска. Алкоголь, табачный дым, вредные производства, перманентный стресс, плохая еда, отсутствие физической активности, хронические воспаления или постоянная ретравматизация, некоторые инфекции и даже чрезмерный загар – все это увеличивает риски заболеть разными видами рака.

Назвать какие-то специфические симптомы рака невозможно, поскольку они могут сильно различаться в зависимости от того, что за рак и где он возник – симптомы опухоли в мозге могут быть похожи на психические отклонения, а рак кожи способен прикидываться родинкой. Поэтому стоит быть внимательнее к себе, к работе своего организма.

Если вас беспокоит что-то, чего с вами раньше не случалось, если вы нащупали (где угодно) непривычное уплотнение, если родинка вдруг изменила размеры и форму, если при отсутствии явного воспаления увеличены лимфоузлы, если вы просто чувствуете недомогание без каких-то очевидных причин – сходите к врачу и расскажите о своем беспокойстве.

Если же у вас уже есть какое-то диагностированное хроническое заболевание – к врачу нужно ходить регулярно.

Если не беспокоит ничего – раз в году найдите время на диспансеризацию: маммография, гастро- и колоноскопия, осмотр уролога или гинеколога, рентген легких. Помните – риск злокачественных опухолей растет с возрастом, поэтому быть в 40 таким же беспечным по отношению к своему здоровью, как в 20 – неправильно.

— Если поставлен диагноз, как понять, какое лечение правильное? Где лечат по старинке, а где более эффективно? Кому верить?

Современный подход — комбинированная терапия. «По старинке» — это хирургически, плюс лучевая терапия, плюс химиотерапия. Но кроме этого, сегодня масса новинок по сравнению с тем, что было даже 20 лет назад. Хирурги часто проводят эндоваскулярные (внутри сосудов), лапароскопические (через тонкий прокол) операции – это позволяет обойтись без огромных разрезов и швов. Время реабилитации сокращается в разы. «Классические» препараты дополняются таргетной терапией и лечением иммунопрепаратами. Плюс мы расшифровываем ДНК опухоли и получаем информацию о том, какие препараты на нее подействуют. Это помогает найти нестандартный препарат, который сработает, и еще продлит жизнь пациенту. Для онколога в Медицине 24/7 это уже стало обычным делом. Я по несколько часов в день сижу с этими толстенными отчетами от генетиков, анализирую, выбираю препарат. Это непростые задачи, но очень интересные. Пока мало кто из онкологов в России может работать с этими генетическими тестированиями — результаты еще нужно уметь прочитать, там масса данных. Если же врачи в какой-то клинике даже не говорят о других методах, кроме скальпеля и «химии» – пациенту стоит, наверное, задуматься.

— Есть ли польза от народных методов? Были ли случаи чудесного самостоятельного исцеления?

Если это не вредит основному лечению, а пациенту субъективно легче — пусть пьет свои травяные настои. Но если серьезно — нет ни одного достоверного случая, когда человек вылечился от рака содой или гранатовым соком. Эти истории описаны в СМИ разной степени сомнительности и на форумах в интернете. В научных публикациях подобного не было показано ни разу.

А вот обратных случаев — сколько угодно. У меня лечилась молодая девушка. Умная, обеспеченная — руководитель филиала в одном крупном банке. Опухоль шейки матки. Нашли рано, прогноз хороший — но нужно хирургическое вмешательство, и родить она после этого не смогла бы. Отказывается! Объясняю: «Ребенка можно усыновить, но будешь жива». Нет, и все. Поехала в Севастополь, к целителю. Он ее мазал медом и лечил пчелиными укусами в пораженную область... Через полгода она вернулась в «Медицину 24/7», уже была согласна на любое лечение. Но время упущено — метастазы были везде.

А она этому пасечнику-целителю почти 30000 евро отвезла. Он ей выдал с собой CD-диск — нужно было смотреть каждый день, чтобы закреплять эффект от «лечения». На видео этот «целитель», дед в синем трико и майке, изображает пчелу. Машет руками и жужжит. Запудрить мозги растерянному и подавленному человеку нетрудно.

Ну а самый известный пример — печальная история болезни Стива Джобса. Так что «народная» медицина — не спасает.

— Как больному попасть в экспериментальную группу чтобы получать новейшее лечение?

Новейшее лечение мы и так применяем. Все препараты или схемы лечения, которые пошли с Запада, мы начинаем использовать, как только они зарегистрированы у нас в стране.

А если речь о клинических испытаниях — попасть можно, но пациент должен соответствовать критериям: состояние здоровья, размер опухоли, лечение, которое применялось раньше, или, например, рожала женщина или нет... Пациенты в экспериментальной группе должны быть одинаковы по многим параметрам, чтобы мы смогли отделить действие препарата от всех других факторов.

На базе нашего стационара ведутся научно-исследовательские протоколы. Фармкомпания сообщает нам дизайн исследования, а мы смотрим, кто из наших пациентов под такой дизайн подходит. Поэтому, если пациент хочет попасть в исследование – у него вполне есть на это шансы.

— Сколько стоит курс лечения? Насколько это доступно простому человеку, может ли его оплатить государство или страховка?

Мы частная клиника, нам государство ничего не компенсирует. Препараты можно получить платно или по ДМС. А так — государство должно предоставить лечение по ОМС бесплатно. Не могу утверждать, сильно ли различается доступность препаратов в центральных регионах и на периферии, по закону они везде должны быть. Другой момент, назначают ли врачи эти препараты, или нет. Протоколы лечения все-таки не везде еще применяются максимально новые.

Бывает, врач может знать о последних исследованиях, хотел бы назначить иммунопрепарат, но он связан предписаниями. Никто не даст ему за счет ОМС выписывать дорогостоящее лечение пациенту, которому оно по протоколу не положено.

По поводу цены. Рак бывает очень разный, какие-то опухоли поддаются лечению хорошо и недорого, какие-то — требуют новейших дорогих препаратов, которые сложно и дорого производить. Химиотерапия может быть совсем разная по цене, есть за 200,000 — 300,000 рублей, а есть препараты, которые стоят 1,000 рублей, и эффективность их отличная — для конкретного диагноза. То есть дешевый — не значит неэффективный, цена сама по себе ничего не означает.

Иммунотерапия в среднем стоит 300,000-400,000 рублей на одно введение. Есть иммуннопрепараты для лечения меланомы, рыночная цена одного введения (раз в месяц) — 600,000 рублей. Но они позволяют человеку прожить дольше с диагнозом, который еще 10 лет назад был приговором. Есть надежда, что чем больше в этой области исследований, тем дешевле со временем станет процесс производства препаратов.

— Что происходит с теми, кого нельзя вылечить?

Таких пациентов у нас в клинике много — мы боремся за них и вместе с ними, до последнего. Продляем им жизнь и сохраняем ее нормальной до самого конца. Без унижения, без боли, без тяжких симптомов.

К сожалению, людей, у кого I-II стадия упущены — много. В 2017 году 46% от всех новых раковых больных в стране — люди с III-IV стадией. К сожалению, многие государственные медучреждения просто не имеют достаточно возможностей и инструментов, чтобы помогать таким людям.

Для них есть специальная отрасль — паллиативная медицина. Благодаря ей, человек даже с неизлечимой болезнью продолжает жить нормальной жизнью. Да, прогноз у него будет гораздо короче, чем с I-II стадией, да, опухоль останется, но мы можем убрать боль, избавить от осложнений, дать пациенту время завершить дела, побыть с близкими и уйти без мучений, достойно.

— Если медицина делает успехи, то откуда ощущение, что онкология с каждом годом встречается чаще?

Во-первых, люди теперь живут дольше. Чем старше организм, тем больше вероятность возникновения в клетках критических поломок. Раньше многие просто не доживали.

Во-вторых, число заболевших растет из-за ранней диагностики – постепенно устанавливается культура онко-чекапов, диспансеризации. Больные, выявленные на I-II стадии имеют хороший прогноз – успешно лечатся и живут без рецидивов десятки лет.

А в-третьих, плохие новости всегда разносятся громче, чем истории с хэппи-эндом. А ведь бывают и чудеса. Приведу такой пример.

Год назад в «Медицину 24/7» https://bit.ly/2FE0D07 обратилась девушка 34 лет с очень редким диагнозом — рак тонкого кишечника. Она лечилась в городской больнице, опухоль удалили успешно, но затем появились метастазы в печени... Это IV стадия, приговор. Она пришла ко мне без надежд. Но я начал думать и копать глубже — диагноз нестандартный. Подключил коллег. Мы в лаборатории пересмотрели все материалы биопсии и выяснили: в тонком кишечнике у пациентки развилась опухоль по биологическому типу рака толстой кишки. Назначили соответствующую химиотерапию. Параллельно исследовали ДНК опухоли, выявили список препаратов, потенциально эффективных для нее. Далее 4 месяца «химии», хорошая динамика — но пришлось прервать из-за токсической реакции на препараты платины. Сменили схему, перешли на таргетную терапию согласно результатам ДНК-теста. Еще через три месяца сделали повторную компьютерную томографию и МРТ печени — метастазы исчезли! В результате у нас есть девушка 34 лет, у которой меньше года назад был страшный диагноз и жизнь закончилась. А сегодня она здорова.

Спасибо вам, Петр Сергеевич, за такое интересное интервью, удачи в работе вам и здоровья вашим пациентам.